...

La incidencia de la enfermedad fistulosa perianal en enfermedad de Crohn varía entre el 20 y el 50%
¿En qué consiste?
Son los abcesos, las fístulas y las úlceras del canal . Tiene una gran morbilidad y afecta a la calidad de vida. Es dolorosa y muy incómoda.
Es muy importante en un enfermo de crohn con este problema se haga un diagnóstico con precisión:
inspección y exploración , pero no se puede quedar en esto solo sino que debe tener un diagnóstico inicial completo y perfecto del tipo de fístula perianal que se tiene y de su extensión.
Cuando hay una fístula perianal compleja, , la prueba fundamental es que te vea el cirujano y que e programe en quirófano y con anestesia general una exploración para saber que es lo que hay en torno al ano y el recto. Con eso la sabremos la complejidad que tiene en un 90%, si a esta exploración sumamos unas técnicas de imagen muy avanzadas que hoy en día hay, la precisión se acerca al 100%.
La exploración con anestesia es lo más importante.
El enfermo de Crohn puede tener fístulas muy sencilla o muy complicadas. Estas son las más altas que atraviesan los dos esfínteres, estos son fundamentales para que tengamos continencia.
En la enfermedad fistulosa perianal muchas veces las fístulas se unen entre sí, en forma de herradura y se pueden tener , dos o tres orificios fistulosos que por dentro estén comunicados con una serie de ramificaciones.
Otras técnica útil es la eco endoscopia que se introduce por el anoy la resonancia magnética nuclear.

Clasificación de fístulas por la asociación gastroenterológica americana:

Fístula compleja:
Fístulas muy altas con muchos orificios, con herraduras por detrás y asociadas con abscesos perianales y a veces conectados a vagina o vejiga o asociadas a estenosis rectales.
Fístula simple:
Fístulas baja , simples y únicas, sin abscesos y no están comunicadas.
La rectoscopia es siempre necesaria.
La tasa de curación espontánea es muy baja: entre un 6 y un 13.
Cuando un paciente llega con un problema que aunque todavía no lo sea puede derivar en una fístula, lo primero que se hace es poner un tratamiento de antibiótico de uno a dos meses con Ciprofloxacino, Flagyl o ambos. Mientras se estudia el caso y se ve como se resuelve.
Los antibióticos mejoran la enfermedad pero rara vez curan las fístulas.
El Imurel y la Mercaptopurina son medicamentos claves en la enfermedad perianal y sobre todo en Crohn porque disminuye los brotes.
Aunque no hay estudios exclusivos en enfermos con tan solo enfermedad fistulosa perianal sino combinada con Crohn, es cierto que parece que los inmunomoduladores van bien para las fístulas por que produce respuestas, mejoras, aunque no curación Un 54%.mejora pero no se cura.
La cirugía es muy importante en esta enfermedad, no solo para el diagnóstico sino para controlar la infección pélvica drenando los abscesos que hay a distintos niveles y la localización de los trayectos.
El mejor tratamiento es el combinado entre cirugía y fármacos biológicos. Teniendo en cuenta que la rectitis empeora el resultado. Así que primero hay que hacer el tratamiento biológico y cuando esté mejor la zona, hacer la exploración con anestesia.
Otra técnica quirúrgica es la ostomía a nivel de colon, permanente o temporalmente mientras se sigue con tratamiento biológico para que descansen las físitulas y no tengan que pasar las heces por ellas. Si consiguen cerrar las fístulas se valora si se puede reconstruir el trayecto habitual.
Como último recurso y tras valorar hay que practicar una protoctomía.
Todos estos estudios nunca buscaban la curación sino la mejoría. El Infliximab mejora.
Una vez el paciente había mejorado, uno de cada 3 curaba totalmente.
Cuando el Infliximab dejaba de dar respuesta, se conseguía volver a tenerla doblando la dosis.
Cuando hay reacciones de intolerancia al Infliximab, se pasa al Adalimumab. Que al año, en uno de cada 3 pacientes consigue la curación.
Conclusiones:
Diagnostico realizado por exploración con anestesia en quirófano.
En cualquier caso, ese 70% de pacientes que no han curado, han mejorado su calidad de vida.
Los resultados obtenidos dan pie a la búsqueda de la curación.

Ponencia:
Dr. Carlos Taxonera.
Hospital Clínico San Carlos
Transcripción y resumen:
Dulce María Jimenez